مقاله رایگان درمورد زنان باردار، اقتصاد کشور

مشخص مي شود. در حالي که پيلونفريت، قسمت هاي بالاتر مجاري ادراري (کليه ها و لگنچه )را درگير مي کند و ممکن است آرام يا با تهوع و استفراغ همراه با سپسيس رخ دهد.23

1-8-1-4- سپتي سمي
هنگامي که دفاع طبيعي بدن ميزبان ضعيف است اشرشيا کلي به خون وارد شده و باعث سپتي سمي مي شود. اشرشيا کلي ممکن است باعث آرتريت چرکي، آبسه هاي پيش کليوي، اندوکارويت، استئوميليت، سينوزيت، آبسه هاي مغزي، پنوموني و ساير عفونت ها شود.
1-8-2- عفونت هاي مجاري ادراري UTI))
عفونت دستگاه ادراري يا UTI))، به حضور پاتوژن هاي ميکروبي درون مجاري ادراري اطلاق مي شود و يکي از شايعترين عفونت ها در بيماران سرپايي و يا بستري در بيمارستان است. اشرشيا کلي از مهمترين عوامل اتيولوژي UTI در انسان و تقريباً در تمام سنين محسوب مي شود(اديب فر، 1383). اشرشيا کلي يوروپاتوژن (UPEC)1، بيشترين ارگانيسمي است که در عفونت هاي UTI يافت مي شود و عامل 80 درصد موارد UTI حاد دستگاه ادراري را تشکيل مي دهد (استرايتون، 1373). ساليانه حدود 150 ميليون نفر در دنيا به عفونت مجاري ادراري مبتلا مي شوند و بيش از 6 ميليون دلار هزينه بر اقتصاد کشور ها تحميل مي شود. فراواني عفونت مجاري ادراري در زنان بيشتر از مردان مي باشد به طوري که تقريباً نيمي از خانم ها حداقل يکبار در طول عمر خود، عفونت مجاري ادراري را تجربه کرده اند. مهمترين فاکتور تعيين کننده ي بيماري زايي سويه هاي UPEC توانايي اتصال آن ها به سلول هاي اپي تليال روده از طريق ادهسين ها هست. فيمبريه هاي P مهمترين فاکتور ويرولانس اين باکتري ها هستند. علاوه بر اين، سويه هاي UPEC همچنين مي توانند مولکول هاي چسبندگي غير فيمبريه اي مانند Dr, AFA I, AFAII را نيز بيان کنند که همگي آنها به وسيله ژن هاي کروموزومي بيان مي شوند. UPEC همچنين توکسين هاي Sat 2Cft I, 3 و هموليزين را توليد مي کند(اديب فر، 1383). باکتري ها معمولاً از سه طريق ممکن است به دستگاه ادراري وارد شوند که شامل : عفونت بالارونده، انتشار خوني و انتشار لنفاتيک مي باشد. سويه هاي يوروپاتوژن اشرشيا کلي مي توانند از طريق مجراي ادراري بالا رفته و باعث ايجاد عفونت گردند (اديب فر، 1383; طباطبايي و فيروزي، 1384). عفونت مجاري ادراري معمولاً با عفونت مثانه شروع مي شود اما اغلب با فرا گرفتن کليه ها توسعه پيدا مي کند و سرانجام ممکن است منجر به نارسايي کليه ها و پيلونفريت شود و حتي ممکن است به خون هم راه يابد.24با توجه به افزايش خطر UTI در نوزادان، زنان باردار، افراد سالخورده، بيماران با آسيب هاي نخاعي، متعاقب استفاده از سوند ادراري، بيماران مبتلا به ديابت، مولتيپل اسکلروزيس و بيماران دچار نقص ايمني درمان اوليه و کنترل بيماري داراي اهميت خاصي است.
(تاج بخش، 1380; واکر، 1386). در عفونت هاي ادراري، انتخاب يک آنتي بيوتيک مناسب با کارايي و اثر بخشي بالا مي باشد امروزه مسئله ي مقاومت هاي آنتي بيوتيکي در ميان باکتري هاي پاتوژن به خصوص اشرشيا کلي به يک مشکل جدي تبديل شده است (جاکليک و آموس، 1387).
1-8-2-1- مقاومت هاي آنتي بيوتيکي
باکتري اشرشيا کلي به عنوان يک باسيل بي هوازي اختياري فلور نرمال روده انسان و حيوانات است اکثر عفونت هاي ناشي از اين باکتري در انسان به صورت فرصت طلب مي باشد. اخيراً مقاومت دارويي اشرشيا کلي به چندين آنتي بيوتيک از دسته هاي دارويي مختلف مورد توجه قرار گرفته است. بتالاکتام ها بيشترين آنتي بيوتيک هاي مصرفي در درمان عفونت هاي باکتريايي مي باشند. استفاده گسترده از اين آنتي بيوتيک ها در باکتري هاي بيماري زا منجر به توليد و جهش ديناميک و مداوم بتالاکتاماز ها در اين باکتري ها و افزايش طيف فعاليت آن ها در برابر آنتي بيوتيک هاي جديد شده است(بلانکو و همکاران، 11998; بوش و جاکوبي، 21997; هوتون، 2012)3. ژن هاي blaTEM و blaSHV از مهمترين اپرن هاي کد کننده بتالاکتاماز ها هستندکه محدوده طيف اثر وسيعي بر روي پني سيلين ها و سفالوسپورين ها دارند. اين بتالاکتاماز ها بر روي پلاسميد ها حمل مي شوند، ژن TEM-1 اولين و رايج ترين بتالاکتاماز پلاسميدي است که در سال 1960 مشخص گرديد، اين آنزيم سبب مقاومت به پني سيلين و سفالوسپورين هاي اوليه نظير سفالوتين و سفالوريدين مي گردد. اشرشيا کلي به دليل اکتساب پلاسميدهايي که توليد بتالاکتاماز وسيع الطيف ESBLs را کد مي کند، به تعدادي از آنتي بيوتيک ها از جمله سفالوسپورين هاي وسيع الطيف مقاوم شده است، از اين رو درمان عفونت هاي ناشي از اين باکتري علي رغم آسان بودن تشخيص آزمايشگاهي آن با شکست روبرو مي شود. ExPEC در سال 2000 به عنوان باکتري که در ايجاد مقاومت هاي آنتي بيوتيکي به خصوص در برابر سفالوسپورين ها و فلوروکينولون ها مهمترين نقش را دارد، معرفي شد. با توجه به اهميت شيوع بالاي اشرشيا کلي در عفونت هاي گوارشي و ادراري و همچنين بروز مقاومت آنتي بيوتيکي در گروه آنزيم هاي بتالاکتاماز وسيع الطيف که يکي از معضلات بهداشتي در سراسر دنيا و کشورمان طي ساليان اخير مي باشد.
ضرورت دارد که مقاومت هاي آنتي بيوتيکي بر روي عوامل بيماري هاي عفوني شناخته شود(پيت آئوت، 2012)4.25

1-8-2-2- مقاومت در اشرشيا کلي
درمان عفونت هاي گوارشي و خارج گوارشي اشرشيا کلي، با ظهور مقاومت هاي آنتي بيوتيکي در اواخر سال 1940 پيچيده تر شد. ظهور مقاومت در برابر سفالوسپورين ها، فلوروکينولون ها و تري متوپريم- سولفامتوکسازول، که اغلب جهت درمان عفونت هاي عمومي و بيمارستاني
اشرشيا کلي استفاده مي شد، درمان موثر اين بيماري ها را به تاخير انداخت و متعاقباً منجر به افزايش واگيري و مرگ و مير بيماران در اثر اين عفونت ها گرديد. تا سال 1990، سويه هاي، اشرشيا کلي به آنتي بيوتيک هاي نسل اول حساس بودند تا وقتي که چندين مطالعه در سال 2000 در سطح اروپا و آمريکا ي شمالي و جنوبي افزايش 20تا 45 درصدي مقاومت به آنتي بيوتيک هاي نسل اول را در ميان سويه هاي اشرشيا کلي را نشان داد. در اشرشيا کلي ايجاد مقاومت هاي چندگانه ي آنتي بيوتيکي مي تواند در اثر کسب پلاسميدهاي مقاومت رخ دهد. مکان اين مقاومت ها بر روي کروموزوم اشرشيا کلي با نام marA1 معين مي شود که پمپ جريان acr AB و ديگر ژن ها را بيان مي کند و منجر به مقاومت به طيف وسيعي از آنتي بيوتيک ها شامل تتراسايکلين، کلرامفنيکل، ?-لاکتام ها و ناليديکسيک اسيد مي گردد.
مقاومت به آنتي بيوتيک هاي ?- لاکتام در اين باکتري، در بيشتر موارد ناشي از توليد انواع مختلف آنزيم هاي بتالاکتامازي مي باشد که قادر به غير فعال سازي سفالوسپورين هاي نسل هاي جديدترهستند. بتالاکتامازهاي با طيف وسيع ESBLs به دنبال يک موتاسيون در آنزيم هاي اجدادي blaTEM و blaSHV ايجاد مي شوند و غالباً وابسطه به پلاسميد هستند. اخيراً بتالاکتاماز جديدي به نام CTX-M به طور اختصاصي در سويه هاي اشرشيا کلي شناسايي شد و باعث ايجاد مقاومت به طيف خاصي از آنتي بيوتيک ها در اين باکتري گرديد. انتشار ESBLs ها در ورود مقاومت هايي با طيف وسيع در ميان جمعيت هاي اشرشيا کلي به عنوان مشکل باليني بسيار مهم مطرح شده و باعث نگراني درمان عفونت هاي ناشي از اين باکتري گرديده است از سوي ديگر اشرشيا کلي به راحتي پلاسميدهاي R2 را به باکتري هاي روده اي ديگر مانند کلبسيلا، شيگلا، سالمونلا و انتروباکتر منتقل مي کند(جانسون و همکاران، 2005; پيت آئوت و همکاران، 2009; اسليمن، 2000).26
1-8-2-3- فيلوژنتيک اشرشيا کلي
فيلوتايپينگ و آناليز فيلوژني جدايه هاي اشرشيا کلي روشي جهت تعيين سير تکاملي و قابليت بيماري زايي اين باکتري است. بررسي هاي انجام شده بر روي سير تکاملي و تغييرات ژنتيکي اشرشيا کلي نشان مي دهد اين باکتري از نظر ساختار ژنتيکي به ميزان کمي در معرض تغييرات ناشي از نوترکيبي ژنتيکي است اين ويژگي اشرشيا کلي باعث شده است که در بررسي پلي مورفيسم داخل گونه اي کاربرد فراوان پيدا کند. برخي از محققين اعتقاد دارند که سويه هاي بيماري زاي اين باکتري از سويه هاي فرصت طلب منشاء گرفته اند. بدين معني که اين باکتري ها به دنبال موتاسيون و يا با اکتساب اپرن هاي حدت کروموزومي و يا پلاسميدي قابليت بيماري زايي را بدست مي آورند، که نتيجه آن حضور کلون هاي مختلف بيماري زا در جمعيت هاي اشرشيا کلي است.
در ارزيابي تکامل ژنتيکي اشرشيا کلي، بررسي هاي فيلوژنتيکي از اهميت خاصي برخوردار است که با روش هاي PCR، مولتي لوکوس آنزيم الکتروفورزيس1و ريبوتايپينگ2 صورت مي گيرد. شناسايي گروه فيلوژني سويه هاي اشرشيا کلي به روش PCR، به واسطه تعيين حضور ژن هاي chuA, yjaA و همچنين قطعه اي از DNA تحت عنوان TSPE4.C2 امکان پذير مي گردد. ارتباط فيلوژنتيکي سويه هاي ECOR (مجموعه سويه هاي رفرانس اشرشيا کلي)3 نشان مي دهد که سويه هاي اشرشيا کلي در چهار گروه اصلي فيلوژنيA, B1,B2, D قرار مي گيرند. به طور کلي به منظور افزايش دقت گروه بندي فيلوژني و بر اساس حضور يا عدم حضور ژن هاي chuA, yjaA و قطعه TSPE4.C2 هفت گروه و تحت گروه فيلوژني در سويه هاي اشرشيا کلي تعريف شده است :(A1, A2, B11, B21, B22, D1, D2 ).
سويه هاي فيلوژنتيکي همچنين از نظر اندازه ژنوم با يکديگر تفاوت دارند به طوري که ژنوم سويه هاي موجود در گروه هاي فيلوژنتيکي A, B1 نسبت به ژنوم سويه هاي موجود در گروه فيلوژنتيکي B2, D کوچکتر مي باشد. بررسي هاي فيلوژنتيکي بر روي سويه هاي اشرشيا کلي مولد بيماري هاي خارج گوارشي در انسان نشان مي دهد که آن ها عمدتاً متعلق به گروه B2 بوده و تعداد کمي از آن ها در گروهD قرار مي گيرند اين سويه ها از نظر حضور ژن هاي وابسطه به حدت از سويه هاي فرصت طلب انساني متفاوتند(موري، 1389; ديوريز و همکاران، 2001; اسکوبار و همکاران، 2006).5،427

1-9- عوامل بيماري زايي (ويرولانس در اشرشيا):
تجزيه و تحليل توالي ژنوم بيانگر اين است که ژن هاي ويرولانس در پاتوژن ها، تا حدودي متفاوت از ساير ژن ها در کروموزوم مي باشد. اين تفاوت ها شامل محتواي نوکلئوتيدها، درصد GC، ارتباط ژن هاي ويرولانس با عناصر متحرک ژنتيکي مانند (توان الحاقي، ترانسپوزون ها، اينتگرون ها، پلاسميد ها) مي باشد (گارمنديا و همکاران، 2005)6.
توانايي يک ارگانيسم براي ايجاد عفونت نه تنها به حساسيت ميزبان در مقابل تهاجم ميکروارگانيسم بستگي دارد، بلکه به ويژگي بيماريزايي ارگانيسم نيز مربوط مي شود. يک ارگانيسم براي ايجاد عفونت بايد داراي فاکتورهايي باشد که اجازه ورود به ميزبان و بيماريزايي را پيدا کند. سويه هاي بيماري زا و غير بيماري زا اشريشياکلي در خصوصيات بيوشيميايي و حساسيت دارويي مشابه اند. توانايي UPEC براي ايجاد عفونت علائم دار دستگاه ادراري به دليل وجود دو نوع عامل ويرولانس مي باشد: ادهسين ها ( مثل فيمبريه نوع I، P-فيمبريه، S-فيمبريه، FIC-فيمبريه و…) و توکسين ها (مثل هموليزين، فاکتور نکروزدهنده تومور) (ناظمي و همکاران، 2010 ). اتصال به اپي تليوم دستگاه ادراري اولين مرحله UTI مي باشد و اين باعث مي شود تا باکتري نسبت به نيروهاي هيدروديناميک جريان ادرار مقاوم باشد (بهراني و همکاران 2002) و اين موضوع باعث
افزايش يافتن توانايي آن ها براي تکثير و تهاجم به بافت کليوي مي گردد (جدول شماره1-1) (تيبا و همکاران، 2008)1.
1-9-1-ژن aer (آئروباکتين):
مولکول هاي متصل به آهن مانند آئروباکتين و آنتروباکتين به وسيله ي برخي از سويه هاي بيماري زايي اشرشيا کلي، سنتز مي گردند. زماني که ميزان آهن در دسترس بافتي پايين باشد، اين مولکول ها با اتصال به آهن موجبات ادامه ي حيات باکتري را فراهم مي نمايند. باکتري ها به واسطه توليد ترکيبات ترشح کننده آهن مانند آئروباکتين با پروتئين هاي ترشح کننده آهن موجود در بدن رقابت کرده و آهن را از آنها مي گيرد.

1-9-1-1- ژن آلفا هموليزين (hlyA) و سايتوتوکسيک نکروزيتينگ فاکتور1 (CNF1):
هموليزين ها، سموم مقاوم و حساس به گرما، فعاليت متابوليک، المنت هاي ژنتيکي، پلاسميدها، عموماً با تهاجم ارتباط دارد. توکسين هايي هستند که باعث آسيب بافتي مي شوند که انتشار باکتري و ترشح مواد غذايي ميزبان را تسهيل مي کند و ممکن است همچنين باعث تغيير مسير هاي انتقال پيام در ميزبان شود.28

1-9-1-2- اتصال دهنده ها (Adhesions):
از ديگر عوامل تهاجم اتصال دهنده ها مي باشند که ممکن است فيمبريه اي يا غير فيمبريه اي باشد. فيمبريه (پيلي) رشته ايي از جنس پروتئين است و بصورت پليمري از زير واحدها در سطح باکتري تشکيل مي شود. نقش اصلي آن ها در اتصال مي باشد و بطور مستقيم در بيماريزايي سويه هاي اشريشياکلي تاثير دارد. پيلي مي توان به عنوان گيرنده باکتريوفاژ نيز عمل کند و در جذب و انتقال DNA و همچنين تحرک باکتري ايفاي نقش مي کند. فيمبريه نوع I (نه فيمبريه نوع P) در خلال کلونيزه شدن ابتدائي سلول هاي اپيتليال بيان شده در حاليکه فيمبريه P بعداً هنگامي که باکتري در قسمت تحتاني دستگاه تنفس يا بافت هاي بدن است، بيان مي شود. باکتري ها هنگامي که فيمبريه نوع يک را بيان مي کنند سريعاً به وسيلة ماکروفاژها کشته مي شوند. انواعي از پيلي که در استقرار و بيماريزايي سويه هاي مختلف E.coli نقش دارند که شامل پيلي تيپ ?، پيلي نوع P، پيلي نوع S، پيلي CS1 و پيلي تيپ 4 مي شوند. پيلي تيپ ? به گيرنده هاي گليکوپروتئيني که حاوي مانور، که در سطح RBC و سلول هاي يوکاريوتي يافت مي شوند متصل مي شوند. پلي نوع P با سلول هاي کليه و مجاري ادراي ارتباط برقرار مي کنند و نقش مهمي در ايجاد بيماري يوروپاتوژن (عفونت مجاري ادراي) دارند. پيلي نوع S در سويه هاي که باعث مننژيت در نوزادان مي شود ديده مي شوند. پيلي CS1 موجب استقرار سويه هاي ETEC در روده مي شوند(توت و همکاران، 2001)1.
پيلي تيپ 4 که به دو کلاس 4A و 4B تقسيم مي شود. انواع 4B در بسياري از پاتوژن هاي روده ايي ديده مي شود مانند پيلي تشکيل دهنده تجمع يا BFP (Bundle-forming pili) که در EPEC در قطبين باکتري ايجاد مي شود يا CFA/? و لانگوس پيلي که در سويه ETEC وجود دارد(آماويزيت وهمکاران، 2001)2. يک اتصال دهنده بارز و غير فيمبريه اي پروتئين اينتمين (Intimin) مي باشد که به وسيله ژن eae (اتصال و جدايي اشريشياکلي) (Attaching and effacting) موجود در EHEC و EPEC توليد

دیدگاهتان را بنویسید